Đáp ứng cơ bản nhu cầu điều trị, bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế

Theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế hiện hành và các văn bản hướng dẫn liên quan, phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế, bao gồm: chi phí dịch vụ kỹ thuật khám, chữa bệnh, thuốc, máu, dịch truyền, vật tư y tế, hóa chất khi người tham gia bảo hiểm y tế đi khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con tại cơ sở khám, chữa bệnh. Bên cạnh đó, Quỹ bảo hiểm y tế còn chi trả chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến tỉnh và tuyến trung ương đối với một số đối tượng ưu tiên như người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số, người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi… trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật. Quỹ bảo hiểm y tế cũng trích một phần chi phí từ số thu bảo hiểm y tế cho các đơn vị trường học, cơ quan/tổ chức để phục vụ công tác khám, chữa bệnh trong chăm sóc sức khỏe ban đầu.

Quỹ bảo hiểm y tế chi trả nhiều dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn

Hàng năm, bình quân Quỹ bảo hiểm y tế chi trả từ 87 - 89% tổng chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế có trách nhiệm đồng chi trả từ 11 - 13%.

Bộ Y tế cho biết, quyền lợi về khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tương đối toàn diện và ngày càng được mở rộng. Danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật được sử dụng theo năng lực chuyên môn, tuyến chuyên môn kỹ thuật vừa để đảm bảo quyền lợi của người có thẻ khi đến cơ sở y tế, vừa là yêu cầu nâng cao trình độ chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế. Việc quản lý cung ứng và sử dụng các dịch vụ y tế như thuốc, vật tư y tế, dịch vụ xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh được thực hiện theo yêu cầu chuyên môn trong khám, chữa bệnh và quy định về quản lý, mua sắm đảm bảo dịch vụ cung ứng cho bệnh nhân theo đúng quy định của pháp luật, sử dụng Quỹ bảo hiểm y tế hợp lý, hiệu quả.

Hiện có 9.190 dịch vụ kỹ thuật của 28 chuyên khoa/chuyên ngành theo quy định tại Thông tư số 43/2013/TT-BYT, bao gồm cả các kỹ thuật y học hiện đại và các kỹ thuật y học cổ truyền đủ điều kiện được thanh toán theo chế độ bảo hiểm y tế theo quy định của Thông tư số 35/2016/TT-BYT. Tổng chi cho các dịch vụ kỹ thuật xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật, thủ thuật, y học cổ truyền, phục hồi chức năng, y học hạt nhân... gia tăng mạnh kể từ năm 2016 khi thực hiện kết cấu thêm chi phí tiền lương vào giá dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, từ 14,1 nghìn tỷ đồng vào năm 2014 đã lên đến 37,6 nghìn tỷ vào năm 2022.

Số liệu trích từ Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho thấy, nhiều dịch vụ kỹ thuật cao được Quỹ bảo hiểm y tế chi trả với số tiền lớn, như: chi phí phẫu thuật nội soi hơn 1,2 nghìn tỷ đồng/năm; chi phí chụp PET-CT, MRI, CT scanner 32, 128 và 256 dãy là 2,7 nghìn tỷ đồng/năm; siêu âm Doppler màu tim, mạch máu khoảng hơn 800 tỷ/năm. Quỹ bảo hiểm y tế còn chi trả cho các dịch vụ can thiệp mạch, thần kinh số hóa xóa nền (DSA), can thiệp xương khớp dưới màn hình tăng sáng, xạ phẫu bằng Gamma knife/X knife/Cyberknife, phẫu thuật có Robot hỗ trợ, xét nghiệm sinh học phân tử.

Ngoài ra, các dịch vụ kỹ thuật mới được Bộ Y tế phê duyệt cho phép thực hiện, dịch vụ kỹ thuật chưa có giá vẫn được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế thực tế phát sinh trong quá trình thực hiện dịch vụ.

Danh mục thuốc mở rộng

Danh mục thuốc thuộc phạm vi chi trả của Quỹ bảo hiểm y tế bao gồm thuốc tân dược và thuốc y học cổ truyền. Thông tư số 20/2022/TT-BYT quy định 1.037 hoạt chất và 59 thuốc phóng xạ thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế. Thông tư cũng đã quy định điều kiện, tỷ lệ thanh toán của 198 hoạt chất, trong đó 27 hoạt chất được thanh toán các mức 30%, 50%, 70%; 28 hoạt chất được quy định đồng thời điều kiện và tỷ lệ thanh toán, 76 hoạt chất quy định cụ thể chỉ định được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán, 16 hoạt chất được quy định điều kiện thanh toán cụ thể tại chuyên khoa đặc thù (như: mắt, tâm thần, lao - phổi...), 47 thuốc cấp phát tại trạm y tế xã theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV, lao, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid.

Trong danh mục thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế, có 229 nhóm công thức thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền tương đương gần 1.000 công thức thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền; 349 dược liệu và các dạng bào chế khác từ các dược liệu này.

Bộ Y tế nhận định, danh mục thuốc bảo hiểm y tế ban hành theo Thông tư số 20/2022/TT-BYT và Thông tư số 05/2015/TT-BYT được ghi dưới dạng tên hoạt chất/thành phần, không ghi hàm lượng và dạng bào chế, tên thương mại, đáp ứng được cơ bản nhu cầu điều trị, bảo đảm được quyền lợi cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế, đồng thời phù hợp với khả năng chi trả của Quỹ bảo hiểm y tế.

Theo đánh giá của Tổ chức Y tế thế giới, Việt Nam là một trong số ít các nước trên thế giới có danh mục thuốc tương đối đầy đủ, toàn diện và mở rộng so với mức phí đóng bảo hiểm y tế.

Trước đó, trả lời kiến nghị của cử tri thành phố Cần Thơ trước Kỳ họp thứ 7, Quốc hội khóa XV, Bộ trưởng Y tế Đào Hồng Lan cho biết, việc lựa chọn thuốc thành phẩm được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tại các cơ sở khám, chữa bệnh không bị giới hạn bởi chủng loại thuốc với giá rẻ hay đắt, thuốc nội hay thuốc ngoại. Căn cứ vào mô hình bệnh tật, nhu cầu khám, chữa bệnh và khả năng chi trả của Quỹ bảo hiểm y tế, cơ sở khám, chữa bệnh xây dựng danh mục thuốc sử dụng tại đơn vị để mua sắm lựa chọn thuốc thành phẩm phù hợp. Các danh mục này được sửa đổi, bổ sung để đáp ứng ngày càng tốt hơn quyền lợi của người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế và phù hợp với khả năng chi trả của Quỹ bảo hiểm y tế.

Với mục tiêu đáp ứng ngày càng đầy đủ, chất lượng hơn về nhu cầu sử dụng thuốc của người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế, theo định kỳ 2 năm/lần, Bộ Y tế sẽ rà soát, sửa đổi và bổ sung danh mục thuốc với quy trình chặt chẽ, khoa học, đặc biệt ứng dụng xây dựng danh mục dựa trên bằng chứng (xem xét ứng dụng đánh giá chi phí - hiệu quả và tác động ngân sách khi xây dựng danh mục thuốc). Từ đó sẽ xây dựng danh mục bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế, đồng thời phù hợp với khả năng chi trả của Quỹ bảo hiểm y tế.

Hiện nay, danh mục vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế được Bộ Y tế ban hành tại Thông tư số 04/2017/TT-BYT có 337 nhóm, từ các loại vật tư y tế đơn giản thông thường sử dụng trong các dịch vụ y tế như bơm kim tiêm, dây truyền, găng tay, kim khâu…, đến các loại vật tư y tế sử dụng trong can thiệp, vật tư y tế thay thế. Với việc mở rộng danh mục dịch vụ kỹ thuật được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán và quy định giá dịch vụ khám, chữa bệnh theo phương pháp chi phí kể từ năm 2012, số tiền Quỹ bảo hiểm y tế chi trả cho vật tư y tế cũng ngày càng tăng, từ 1,9 nghìn tỷ đồng của năm 2014, năm 2016 và năm 2017 tăng thêm từ 45 - 56% so với chi phí của năm trước và đến năm 2022 đã là 11,8 nghìn tỷ đồng.

Ngoài chi phí vật tư y tế đã được tính trong giá dịch vụ kỹ thuật, một số vật tư y tế có số lượng sử dụng khác nhau tùy thuộc người bệnh hoặc tình trạng bệnh sẽ được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo số lượng thực tế sử dụng và theo mức giá cơ sở khám, chữa bệnh mua vào. Trong đó, có nhiều vật tư y tế sử dụng trong các dịch vụ kỹ thuật cao, có chi phí lớn như: Mạch máu nhân tạo, stent mạch máu các loại, máy tạo nhịp tim, khớp, ổ khớp (toàn phần hoặc bán phần) nhân tạo, đốt sống nhân tạo, miếng ghép cột sống, đĩa đệm trong phẫu thuật cột sống, xương, gân nhân tạo; các loại dao phẫu thuật hiện đại như dao siêu âm, dao hàn mạch, hàn mô, dao Ligasure...