Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Dùng thuốc nào dự phòng đợt cấp trong mùa lạnh?
- Chủ nhật - 07/11/2021 21:55
- In ra
- Đóng cửa sổ này
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một bệnh rất phổ biến, có tỷ lệ mắc và tử vong cao và xu hướng ngày càng gia tăng. Đa số các trường hợp tử vong do COPD đều xảy ra trong đợt cấp. Mùa đông xuân, là điều kiện thuận lợi cho đợt cấp tiến triển.
COPD cần được điều trị như thế nào để phòng ngừa nhằm giảm tần suất đợt cấp? Dưới đây là tư vấn của PGS.TS.Nguyễn Đình Tiến, Chủ nhiệm khoa, Chủ nhiệm Bộ môn Nội hô hấp, Bệnh viện TWQĐ 108.
1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ngày càng gia tăng và tỷ lệ tử vong cao
Cho đến nay, có khoảng 384 triệu người mắc COPD trên toàn cầu, cứ mỗi 10 giây có 1 người tử vong do COPD. Bệnh này là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 3 trong số nguyên nhân tử vong hàng đầu trên toàn thế giới.
COPD luôn chiếm tỷ lệ lớn bệnh nhân điều trị nội trú trong các khoa hô hấp tại các bệnh viện, là gánh nặng cho nền y tế Việt Nam.
Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc COPD chung toàn quốc ở tất cả các lứa tuổi nghiên cứu là 2,2%, tỷ lệ mắc COPD ở nam là 3,4 và nữ là 1,1%. Đặc biệt, người từ độ tuổi 40 trở lên, tỷ lệ mắc COPD là 4,2%.
Đa số các trường hợp tử vong do COPD đều xảy ra trong đợt cấp của bệnh.
Đợt cấp COPD là một biến cố cấp tính, đặc trưng bởi sự xấu đi của các triệu chứng hô hấp vượt quá giao động bình thường hàng ngày dẫn tới phải thay đổi các biện pháp điều trị.
Tần suất trung bình khoảng 2,5-3 đợt cấp trong một năm. Đợt cấp khiến bệnh nhân thường phải nhập viện điều trị, tăng tốc độ suy giảm chức năng phổi, ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống và tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân COPD. Tăng chi phí điều trị rất rõ rệt là gánh nặng cho ngành y tế cũng như trực tiếp đối với bệnh nhân và gia đình họ.
2. Điều trị dự phòng COPD cấp thế nào?
Vấn đề đặt ra là cần điều trị bệnh nhân COPD như thế nào để phòng ngừa nhằm giảm tần suất đợt cấp, giảm nguy cơ bệnh tiến triển, nhằm giảm nguy cơ tử vong? Muốn vậy chúng ta phải có các biện pháp dự phòng, điều trị một cách toàn diện, đều đặn cho tất cả các bệnh nhân COPD từ giai đoạn bệnh đang ổn định bằng các biện pháp sau:
2.1 Dùng thuốc điều trị COPD giai đoạn ổn định để dự phòng đợt cấp
Ở giai đoạn ổn định, bệnh nhân điều trị và dùng thuốc tại nhà. Tùy thuốc vào từng người bệnh, bác sĩ sẽ kê đơn dùng thuốc phù hợp. Người bệnh cần tuân thủ dùng thuốc theo chỉ định của bác sĩ, không được tự ý bỏ thuốc, thay đổi thuốc, tăng hoặc giảm liều dùng...
Về dùng thuốc, bác sĩ sẽ ưu tiên các thuốc giãn phế quản dạng phun hít khí dung. Dựa vào nguy cơ gây đợt cấp (tần suất đợt cấp bệnh nhân đã mắc trong một năm trước đó) và mức độ triệu chứng của bệnh để chia bệnh nhân COPD theo các phân nhóm A, B, C, D. Từ đó có biện pháp điều trị thích hợp theo từng nhóm bệnh:
- Bệnh nhân nhóm A ( nhóm nguy cơ thấp, ít triệu chứng): Dùng thuốc giãn phế quản được sử dụng khi cần, giúp cải thiện triệu chứng khó thở và có thể lựa chọn nhóm thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn hoặc tác dụng dài. Tuỳ theo đáp ứng điều trị và mức độ cải thiện triệu chứng của bệnh nhân mà sẽ tiếp tục phác đồ điều trị hoặc đổi thuốc theo chỉ định của bác sĩ chuyên khoa. Bệnh nhân không tự ý đổi sang thuốc khác.
- Bệnh nhân nhóm B ( nhóm nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng): Lựa chọn điều trị tối ưu là thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài. Có thể lựa chọn khởi đầu điều trị bằng thuốc cường beta 2 adrenergic tác dụng kéo dài (LABA) hoặc các thuốc kháng cholinergic tác dụng dài (LAMA). Nếu bệnh nhân vẫn còn khó thở dai dẳng sau khi dùng thuốc đơn độc, có thể sử dụng phối hợp hai nhóm thuốc giãn phế quản trên.
Các nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy khi phối hợp 2 thuốc này đã giảm rõ rệt nguy cơ đợt cấp so với các phác đồ điều trị khác. Một điều chú ý là bệnh nhân nhóm B thường có bệnh đồng mắc kèm theo, có nhiều triệu chứng, khó tiên lượng vì thế cần được đánh giá và điều trị toàn diện các bệnh đồng mắc. Tuy nhiên, cần có sự đánh giá của bác sĩ trước khi dùng thuốc. Bệnh nhân không tự ý phối hợp thuốc.
- Bệnh nhân nhóm C ( nhóm nguy cơ cao, ít triệu chứng): Bệnh nhân thuộc nhóm này có thể dùng ban đầu một loại thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài đã điều trị. Nhưng nếu bệnh nhân tiếp tục có đợt cấp có thể dùng phối hợp LABA/LAMA hoặc các thuốc dạng kết hợp corticosteroid dạng phun hít với LABA. Nhưng do corticosteroid dạng phun hít làm tăng nguy cơ xuất hiện viêm phổi ở một số bệnh nhân cho nên hiện nay ưu tiên dùng phối hợp thuốc 2 thuốc LABA/LAMA. Sự phối hợp với corticoid nên lựa chọn với một số bệnh nhân đặc biệt.
- Bệnh nhân nhóm D ( nhóm nguy cơ cao, nhiều triệu chứng): Bệnh nhân có thể được khởi đầu điều trị với sự kết hợp giữa thuốc tác dụng kéo dài và thuốc tác dụng ngắn. Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân có thể lựa chọn điều trị ban đầu bằng LABA kết hợp corticoid...
Nếu bệnh nhân đã được điều trị với các biện pháp nêu trên nhưng vẫn còn xuất hiện các đợt cấp, có thể cần dùng thêm thuốc, tùy tình trạng bệnh: Thêm nhóm roflumilast; thêm kháng sinh nhóm macrolid (ví dụ erythromycin) ở những bệnh nhân vẫn còn hút thuốc lá, đáp ứng điều trị kém khi đã dùng tối ưu phác đồ phối hợp các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài. Cần xem xét tới yếu tố vi khuẩn kháng thuốc trước khi quyết định điều trị.
Trong thực tế điều trị, cứ mỗi 3-6 tháng bệnh nhân cần được đánh giá lại hiệu quả của liệu pháp điều trị ban đầu nên được thực hiện để có hướng điều trị tiếp theo phù hợp nhất để dự phòng đợt cấp và giảm triệu chứng.
2.2 Thay đổi lối sống để dự phòng COPD
- Bỏ thuốc lá: Tất cả bệnh nhân nếu còn đang hút thuốc thì cần bỏ thuốc lá, thuốc lào và tránh nơi có khói thuốc. Đây là một biện pháp điều trị đơn giản và có hiệu quả nhất vì đã loại bỏ nguyên nhân chính gây bệnh, giảm được tần suất đợt cấp và làm bệnh giảm tiến triển.
Khi đã mắc COPD thì bỏ hút thuốc không thể làm bệnh nhân khỏi bệnh nhưng sẽ làm tăng hiệu quả các thuốc điều trị, giảm triệu chứng, chính vì vậy phải thấm nhuần khẩu hiệu "Bỏ hút thuốc lá không bao giờ là quá muộn". Chúng ta cần khuyên bệnh nhân COPD bỏ hút thuốc lá và có thể dùng thêm các biện pháp hỗ trợ bỏ thuốc.
- Chế độ dinh dưỡng: Bệnh nhân cần thay đổi chế độ dinh dưỡng theo hướng dẫn của bác sĩ. Chế độ dinh dưỡng với phương châm: Dinh dưỡng cân đối, tăng các chất chống oxy hóa như vitamin C, E, A nhằm tăng sức đề kháng cho cơ thể nói chung và tăng cường khả năng bảo vệ của phổi nói riêng, tức là tăng "sức khỏe" của phổi.
- Cải thiện môi trường sống: Tránh cho bệnh nhân tiếp xúc với bụi - khói vì đây cũng là một nguyên nhân gây đợt cấp. Đặc biệt khi thời tiết chuyển mùa, nếu bệnh nhân tiếp xúc với bụi khói, sương mù sẽ kích thích trực tiếp đường hô hấp có thể dẫn đến đợt cấp của bệnh.
- Tiêm vaccine: Bệnh nhân cần được tiêm phòng cúm mỗi năm một lần vào đầu mùa thu, tiêm phòng phòng phế cầu khuẩn 5 năm một lần. Đây là biện pháp dự phòng quan trọng nhằm giảm nguy cơ mắc đợt cấp. Bởi khi mắc cúm hoặc viêm đường hô hấp do phế cầu khuẩn là một trong những nguyên nhân chính gây đợt cấp của COPD.
- Tập luyện: Bệnh nhân cần được tập luyện phục hồi chức năng hô hấp nhằm giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống, gia tăng các hoạt động thể chất bằng các biện pháp như thể dục dưỡng sinh, đi bộ, tập thở cơ hoành, tư vấn dinh dưỡng và hỗ trợ tâm lý để bệnh nhân có thể hòa nhập và thích nghi trong cuộc sống hằng ngày.
1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ngày càng gia tăng và tỷ lệ tử vong cao
Cho đến nay, có khoảng 384 triệu người mắc COPD trên toàn cầu, cứ mỗi 10 giây có 1 người tử vong do COPD. Bệnh này là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 3 trong số nguyên nhân tử vong hàng đầu trên toàn thế giới.
COPD luôn chiếm tỷ lệ lớn bệnh nhân điều trị nội trú trong các khoa hô hấp tại các bệnh viện, là gánh nặng cho nền y tế Việt Nam.
Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc COPD chung toàn quốc ở tất cả các lứa tuổi nghiên cứu là 2,2%, tỷ lệ mắc COPD ở nam là 3,4 và nữ là 1,1%. Đặc biệt, người từ độ tuổi 40 trở lên, tỷ lệ mắc COPD là 4,2%.
Đa số các trường hợp tử vong do COPD đều xảy ra trong đợt cấp của bệnh.
Đợt cấp COPD là một biến cố cấp tính, đặc trưng bởi sự xấu đi của các triệu chứng hô hấp vượt quá giao động bình thường hàng ngày dẫn tới phải thay đổi các biện pháp điều trị.
Tần suất trung bình khoảng 2,5-3 đợt cấp trong một năm. Đợt cấp khiến bệnh nhân thường phải nhập viện điều trị, tăng tốc độ suy giảm chức năng phổi, ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống và tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân COPD. Tăng chi phí điều trị rất rõ rệt là gánh nặng cho ngành y tế cũng như trực tiếp đối với bệnh nhân và gia đình họ.
2. Điều trị dự phòng COPD cấp thế nào?
Vấn đề đặt ra là cần điều trị bệnh nhân COPD như thế nào để phòng ngừa nhằm giảm tần suất đợt cấp, giảm nguy cơ bệnh tiến triển, nhằm giảm nguy cơ tử vong? Muốn vậy chúng ta phải có các biện pháp dự phòng, điều trị một cách toàn diện, đều đặn cho tất cả các bệnh nhân COPD từ giai đoạn bệnh đang ổn định bằng các biện pháp sau:
2.1 Dùng thuốc điều trị COPD giai đoạn ổn định để dự phòng đợt cấp
Ở giai đoạn ổn định, bệnh nhân điều trị và dùng thuốc tại nhà. Tùy thuốc vào từng người bệnh, bác sĩ sẽ kê đơn dùng thuốc phù hợp. Người bệnh cần tuân thủ dùng thuốc theo chỉ định của bác sĩ, không được tự ý bỏ thuốc, thay đổi thuốc, tăng hoặc giảm liều dùng...
Về dùng thuốc, bác sĩ sẽ ưu tiên các thuốc giãn phế quản dạng phun hít khí dung. Dựa vào nguy cơ gây đợt cấp (tần suất đợt cấp bệnh nhân đã mắc trong một năm trước đó) và mức độ triệu chứng của bệnh để chia bệnh nhân COPD theo các phân nhóm A, B, C, D. Từ đó có biện pháp điều trị thích hợp theo từng nhóm bệnh:
- Bệnh nhân nhóm A ( nhóm nguy cơ thấp, ít triệu chứng): Dùng thuốc giãn phế quản được sử dụng khi cần, giúp cải thiện triệu chứng khó thở và có thể lựa chọn nhóm thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn hoặc tác dụng dài. Tuỳ theo đáp ứng điều trị và mức độ cải thiện triệu chứng của bệnh nhân mà sẽ tiếp tục phác đồ điều trị hoặc đổi thuốc theo chỉ định của bác sĩ chuyên khoa. Bệnh nhân không tự ý đổi sang thuốc khác.
- Bệnh nhân nhóm B ( nhóm nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng): Lựa chọn điều trị tối ưu là thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài. Có thể lựa chọn khởi đầu điều trị bằng thuốc cường beta 2 adrenergic tác dụng kéo dài (LABA) hoặc các thuốc kháng cholinergic tác dụng dài (LAMA). Nếu bệnh nhân vẫn còn khó thở dai dẳng sau khi dùng thuốc đơn độc, có thể sử dụng phối hợp hai nhóm thuốc giãn phế quản trên.
Các nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy khi phối hợp 2 thuốc này đã giảm rõ rệt nguy cơ đợt cấp so với các phác đồ điều trị khác. Một điều chú ý là bệnh nhân nhóm B thường có bệnh đồng mắc kèm theo, có nhiều triệu chứng, khó tiên lượng vì thế cần được đánh giá và điều trị toàn diện các bệnh đồng mắc. Tuy nhiên, cần có sự đánh giá của bác sĩ trước khi dùng thuốc. Bệnh nhân không tự ý phối hợp thuốc.
- Bệnh nhân nhóm C ( nhóm nguy cơ cao, ít triệu chứng): Bệnh nhân thuộc nhóm này có thể dùng ban đầu một loại thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài đã điều trị. Nhưng nếu bệnh nhân tiếp tục có đợt cấp có thể dùng phối hợp LABA/LAMA hoặc các thuốc dạng kết hợp corticosteroid dạng phun hít với LABA. Nhưng do corticosteroid dạng phun hít làm tăng nguy cơ xuất hiện viêm phổi ở một số bệnh nhân cho nên hiện nay ưu tiên dùng phối hợp thuốc 2 thuốc LABA/LAMA. Sự phối hợp với corticoid nên lựa chọn với một số bệnh nhân đặc biệt.
- Bệnh nhân nhóm D ( nhóm nguy cơ cao, nhiều triệu chứng): Bệnh nhân có thể được khởi đầu điều trị với sự kết hợp giữa thuốc tác dụng kéo dài và thuốc tác dụng ngắn. Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân có thể lựa chọn điều trị ban đầu bằng LABA kết hợp corticoid...
Nếu bệnh nhân đã được điều trị với các biện pháp nêu trên nhưng vẫn còn xuất hiện các đợt cấp, có thể cần dùng thêm thuốc, tùy tình trạng bệnh: Thêm nhóm roflumilast; thêm kháng sinh nhóm macrolid (ví dụ erythromycin) ở những bệnh nhân vẫn còn hút thuốc lá, đáp ứng điều trị kém khi đã dùng tối ưu phác đồ phối hợp các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài. Cần xem xét tới yếu tố vi khuẩn kháng thuốc trước khi quyết định điều trị.
Trong thực tế điều trị, cứ mỗi 3-6 tháng bệnh nhân cần được đánh giá lại hiệu quả của liệu pháp điều trị ban đầu nên được thực hiện để có hướng điều trị tiếp theo phù hợp nhất để dự phòng đợt cấp và giảm triệu chứng.
2.2 Thay đổi lối sống để dự phòng COPD
- Bỏ thuốc lá: Tất cả bệnh nhân nếu còn đang hút thuốc thì cần bỏ thuốc lá, thuốc lào và tránh nơi có khói thuốc. Đây là một biện pháp điều trị đơn giản và có hiệu quả nhất vì đã loại bỏ nguyên nhân chính gây bệnh, giảm được tần suất đợt cấp và làm bệnh giảm tiến triển.
Khi đã mắc COPD thì bỏ hút thuốc không thể làm bệnh nhân khỏi bệnh nhưng sẽ làm tăng hiệu quả các thuốc điều trị, giảm triệu chứng, chính vì vậy phải thấm nhuần khẩu hiệu "Bỏ hút thuốc lá không bao giờ là quá muộn". Chúng ta cần khuyên bệnh nhân COPD bỏ hút thuốc lá và có thể dùng thêm các biện pháp hỗ trợ bỏ thuốc.
- Chế độ dinh dưỡng: Bệnh nhân cần thay đổi chế độ dinh dưỡng theo hướng dẫn của bác sĩ. Chế độ dinh dưỡng với phương châm: Dinh dưỡng cân đối, tăng các chất chống oxy hóa như vitamin C, E, A nhằm tăng sức đề kháng cho cơ thể nói chung và tăng cường khả năng bảo vệ của phổi nói riêng, tức là tăng "sức khỏe" của phổi.
- Cải thiện môi trường sống: Tránh cho bệnh nhân tiếp xúc với bụi - khói vì đây cũng là một nguyên nhân gây đợt cấp. Đặc biệt khi thời tiết chuyển mùa, nếu bệnh nhân tiếp xúc với bụi khói, sương mù sẽ kích thích trực tiếp đường hô hấp có thể dẫn đến đợt cấp của bệnh.
- Tiêm vaccine: Bệnh nhân cần được tiêm phòng cúm mỗi năm một lần vào đầu mùa thu, tiêm phòng phòng phế cầu khuẩn 5 năm một lần. Đây là biện pháp dự phòng quan trọng nhằm giảm nguy cơ mắc đợt cấp. Bởi khi mắc cúm hoặc viêm đường hô hấp do phế cầu khuẩn là một trong những nguyên nhân chính gây đợt cấp của COPD.
- Tập luyện: Bệnh nhân cần được tập luyện phục hồi chức năng hô hấp nhằm giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống, gia tăng các hoạt động thể chất bằng các biện pháp như thể dục dưỡng sinh, đi bộ, tập thở cơ hoành, tư vấn dinh dưỡng và hỗ trợ tâm lý để bệnh nhân có thể hòa nhập và thích nghi trong cuộc sống hằng ngày.