Những trường hợp nào được đề xuất hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT?

Bộ Y tế đang dự thảo Nghị định sửa đổi bổ sung một số điều Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 18/10/2018 và Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19/10/2023 sửa đổi bổ sung một số điều Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành luật BHYT.

Sửa đổi, bổ sung quyền lợi của người tham gia BHYT

Tại dự thảo, Bộ Y tế đề xuất sửa đổi, bổ sung quyền lợi của người tham gia BHYT tại khoản 1, khoản 3 và khoản 4 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP được sửa đổi, bổ sung tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP để bảo đảm phù hợp với các quy định mới của Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023, Nghị định số 96/2023/NĐ-CP về cấp chuyên môn kỹ thuật; quyền lợi 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh.

Cụ thể, Bộ Y tế đề xuất sửa đổi khoản 1 Điều 14 như sau:

Người tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật BHYT; khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật BHYT thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng quy định tại các khoản 3, 4, 5, 8, 9, 11, 17 và 20 Điều 3 Nghị định này.

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với:

• Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945;
• Người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;
• Bà mẹ Việt Nam anh hùng;
• Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;
• Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;
• Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; Trẻ em dưới 6 tuổi.

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế xã, phường, thị trấn; trạm xá; trạm y tế, phòng y tế của cơ quan, đơn vị, tổ chức; phòng khám y học gia đình; trạm y tế quân - dân y, phòng khám quân - dân y và một số cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú khác trong quân đội theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng; một số cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú khác trong công an theo quy định của Bộ trưởng Bộ Công an. (Theo quy định hiện hành là: 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã).

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở.

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 Luật BHYT lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Quy định hiện hành nêu rõ: 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 2, các khoản 12, 18 và 19 Điều 3 và các khoản 1, 2 và 5 Điều 4 Nghị định này;

80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác:

Người bệnh được một số cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh cơ bản, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh chuyên sâu theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế chẩn đoán, chỉ định điều trị và chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trạm y tế xã theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế thì được quỹ BHYT chi trả trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định tại điểm a, b, đ, e và g khoản 1 Điều này.

Nghị định số 146/2018/NĐ-CP được sửa đổi, bổ sung tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP quy định: Người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên chẩn đoán, chỉ định điều trị và chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế thì được quỹ BHYT chi trả trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định tại điểm a, b, đ, e và g khoản 1 Điều này.

Người có thẻ BHYT tự đi khám, chữa bệnh được thanh toán thế nào?

Tại dự thảo, Bộ Y tế đề xuất sửa đổi khoản 3, khoản 4 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP được sửa đổi, bổ sung tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP như sau:

Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại các điều 26, 27 Luật BHYT, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại khoản 3 Điều 22 của Luật BHYT, trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Quy định hiện hành nêu rõ: Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại khoản 3 Điều 22 của Luật BHYT, trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Người tham gia BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế xã, phường, thị trấn; trạm xá; trạm y tế, phòng y tế của cơ quan, đơn vị, tổ chức; phòng khám y học gia đình; trạm y tế quân - dân y, phòng khám quân - dân y và một số cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú khác trong quân đội theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng;

Một số cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú khác trong công an theo quy định của Bộ trưởng Bộ Công an giáp ranh của tỉnh giáp ranh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này khi đến khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế xã, phường, thị trấn; trạm xá; trạm y tế, phòng y tế của cơ quan, đơn vị, tổ chức; phòng khám y học gia đình; trạm y tế quân - dân y, phòng khám quân - dân y và một số cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú khác trong quân đội theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng;

Một số cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú khác trong công an theo quy định của Bộ trưởng Bộ Công an giáp ranh của tỉnh giáp ranh.

Theo quy định hiện hành người tham gia BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này khi đến khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh.